3 de agosto de 2026
Reclamos comunes en gastos médicos mayores (y cómo evitarlos)
Los reclamos en gastos médicos mayores han ido en aumento en México: la CONDUSEF reportó un incremento del 8% en las quejas contra aseguradoras durante el primer cuatrimestre reciente, revirtiendo una tendencia a la baja de los últimos años, atribuido principalmente a siniestralidad en autos y a casos de gastos médicos. Aquí te explicamos cuáles son los motivos más comunes de reclamo y cómo evitar caer en ellos.
La causa número uno: negativa al pago de la indemnización
Según datos de la CONDUSEF, la negativa al pago de la indemnización representa el 53% de las reclamaciones en seguros de gastos médicos mayores y accidentes personales, un porcentaje incluso más alto que en seguros de auto. Le siguen la inconformidad con el tiempo para el pago de la indemnización (9%) y el rechazo por considerar el siniestro excluido o no cubierto (8%).
Por qué se niegan tantos pagos en gastos médicos
La razón más frecuente detrás de estas negativas tiene que ver con preexistencias: condiciones médicas que, según la aseguradora, ya existían antes de contratar la póliza y por lo tanto quedan excluidas. También es común el rechazo por no haber cumplido el periodo de espera correspondiente a cierto tipo de tratamiento, o por gastos que caen por debajo del deducible. Si no tienes claro cómo funcionan estos conceptos, revisa nuestras guías sobre qué es el deducible de un seguro y qué cubre un seguro de gastos médicos mayores.
Cómo evitar un reclamo antes de que ocurra
- Declara con total honestidad tu historial médico al contratar; una omisión, aunque parezca menor, puede usarse después para negar un pago.
- Confirma por escrito, antes de un tratamiento programado, si está cubierto y cuál sería tu deducible y coaseguro exactos.
- Revisa los periodos de espera de tu póliza para tratamientos específicos antes de asumir cobertura inmediata.
- Guarda toda la documentación médica relacionada con cualquier consulta o diagnóstico previo a la contratación.
Qué hacer si ya te negaron un pago de gastos médicos
El proceso es el mismo que en cualquier otro tipo de seguro: exige la negativa por escrito con su fundamento específico, presenta tu inconformidad ante la aseguradora, y si no se resuelve, escala. Revisa nuestra guía completa sobre qué hacer si tu aseguradora se niega a pagar la indemnización y, si es necesario, nuestra guía para presentar una queja ante la CONDUSEF.
Por qué algunas aseguradoras aparecen más en las quejas
Aseguradoras con mayor participación de mercado en gastos médicos, como MetLife y GNP, suelen aparecer con más quejas en términos absolutos, lo cual generalmente refleja su base de clientes más grande y no necesariamente un servicio inferior. Como en el caso de auto, el dato más útil es el índice de reclamación ajustado por número de asegurados, no el volumen total.
Qué revisar en tu póliza antes de un tratamiento programado
Si tienes una cirugía o procedimiento planeado, no esperes a la factura para descubrir sorpresas. Llama a tu aseguradora, pide una preautorización por escrito, y confirma explícitamente el deducible y coaseguro que aplicaría a ese procedimiento específico. Esta simple llamada previa evita la mayoría de las negativas de pago relacionadas con procedimientos programados.
Preguntas frecuentes
¿Puedo reclamar si me niegan un pago por preexistencia que no sabía que tenía?
Es posible, especialmente si puedes demostrar que no tenías conocimiento previo del padecimiento; sin embargo, cada caso depende de la evidencia médica disponible y conviene documentarlo bien antes de reclamar.
¿El periodo de espera aplica igual en todas las aseguradoras?
No, cada aseguradora establece sus propios periodos de espera por tipo de padecimiento o tratamiento; revisa tu póliza específica en vez de asumir un estándar general del mercado.
¿Los reclamos de gastos médicos tardan más que los de auto?
Puede variar, pero en general los casos de gastos médicos mayores suelen involucrar más documentación clínica, lo que a veces alarga el proceso de resolución frente a un siniestro de auto más simple.
📝 ¿Quieres saber si tu póliza de gastos médicos tiene exclusiones que no conoces?
Súbela gratis y te la explicamos en lenguaje claro, antes de que la necesites.